Климакс и менопауза: гормональная сторона вопроса

Сорок семь, потом сорок восемь. Цикл сначала «гулял» — про это уже была наша статья «Первые признаки перименопаузы». Потом месячные стали реже, через полгода — почти исчезли. На пятидесятом дне рождения вы поняли, что менструации не было год. По формальному определению — это менопауза.

Дальше — самое интересное и не очень. Приливы то проходят, то возвращаются. Сухость кожи и слизистых — это уже постоянное. Объём в области талии прибавился, хотя едите по-прежнему. Колено, в которое вы никогда не верили, начало ныть к погоде. Давление 140/90 — впервые в жизни. Хочется спать в три часа дня и не спится в три часа ночи.

В этой статье разбираем климакс с гормональной стороны: что именно происходит, какие анализы реально нужны, когда показана менопаузальная гормональная терапия (МГТ) и какие у неё реальные плюсы и риски. Статья — совместная: пишем как эндокринолог и гинеколог-эндокринолог, потому что климакс лежит на стыке двух специальностей.

Важно: эта статья — продолжение материала «Первые признаки перименопаузы: 10 симптомов». Если вы только в начале процесса (40–48 лет, цикл стал нерегулярным, появилась бессонница и приливы) — сначала читайте ту статью. Эта — про то, что после: про сам климакс и менопаузу.

Перименопауза, климакс, менопауза, постменопауза — что есть что

Эти слова часто используют как синонимы, и это приводит к путанице. Уточним:

Возраст менопаузы в России — в среднем 51 год. Норма — от 45 до 55. Ранняя менопауза — от 40 до 45. Преждевременная — до 40. Для пациентки до 40, у которой пропали менструации, нужно отдельное обследование — это не «просто климакс».

Что происходит в организме: гормональный разбор

С 35–37 лет в яичниках начинается постепенное снижение фолликулярного резерва — то есть количество яйцеклеток. К 47–50 годам резерв заканчивается, и яичники перестают вырабатывать эстрогены в прежнем количестве.

Эстрогены — главный игрок

Эстрогены — это группа женских половых гормонов, в первую очередь эстрадиол. До менопаузы основной эстроген производили яичники. После менопаузы они почти полностью перестают это делать. Небольшое количество эстрогенов организм продолжает синтезировать в жировой ткани, надпочечниках, мышцах — но это в десятки раз меньше, чем раньше.

Эстрогены влияют буквально на всё:

• Сосуды — поддерживают эластичность стенок, защищают от атеросклероза
• Кости — тормозят разрушение костной ткани
• Кожа и слизистые — поддерживают увлажнённость, эластичность
• Мозг — влияют на настроение, память, сон
• Жировой обмен — изменяют распределение жировой ткани
• Сердце — защитное действие
• Мочеполовая система — поддерживают функцию мочевого пузыря, эпителий влагалища

Когда эстрогенов резко становится мало — каждая из этих систем «теряет» свою защиту. Отсюда — те самые многоликие симптомы климакса.

ФСГ — главный диагностический маркер

ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) — это гормон гипофиза. Когда эстрогенов в крови мало, гипофиз «давит на педаль», пытаясь стимулировать яичники. Поэтому при менопаузе ФСГ резко повышается — это и есть лабораторный маркер «яичники уже не работают».

В сочетании с низким эстрадиолом и отсутствием месячных год диагноз менопаузы становится однозначным.

Симптомы климакса по системам

Условно симптомы делят на ранние (первые 2–5 лет после менопаузы) и средне-/долговременные (через 5+ лет).

Ранние симптомы

Вазомоторные (самые узнаваемые):

• Приливы жара к лицу и груди — внезапные, могут быть до 20 раз в сутки
• Ночная потливость — иногда настолько обильная, что приходится менять бельё
• Сердцебиение и ощущение «жара изнутри»

Психоэмоциональные:

• Раздражительность, плаксивость, перепады настроения
• Тревожность, иногда — панические атаки
• Депрессивные эпизоды
• Снижение либидо

Когнитивные:

• «Туман в голове», ухудшение концентрации
• Снижение памяти на текущие события
• Снижение работоспособности

Сон:

• Бессонница, особенно ранние пробуждения (3–5 утра)
• Поверхностный сон

Средне-/долговременные симптомы

Урогенитальные (через 1–3 года):

• Сухость влагалища, диспареуния (болезненность при близости)
• Учащённое мочеиспускание, иногда — лёгкое недержание
• Рецидивирующие инфекции мочевого пузыря
• Атрофия слизистой влагалища

Кожа и волосы:

• Сухость, истончение кожи
• Появление морщин
• Истончение и выпадение волос
• Иногда — оволосение по мужскому типу (избыточные волосы на подбородке)

Опорно-двигательный аппарат (через 3–7 лет):

• Боли в суставах и мышцах
• Остеопороз — потеря костной массы. По данным многих исследований, в первые 5 лет после менопаузы женщина теряет до 10% костной массы. Подробнее — в статье про остеопороз и витамин D на Дальнем Востоке

Сердечно-сосудистая система (через 5–10 лет):

• Повышение давления
• Изменение липидного профиля — растёт «плохой» холестерин
• Увеличение риска инфаркта и инсульта в 2–4 раза

Метаболические изменения:

• Прибавка веса, особенно на животе («перераспределение жира»)
• Инсулинорезистентность
• Повышенный риск диабета 2 типа

Подробнее про связку с метаболическими нарушениями: «Сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность» и «Ожирение и метаболический синдром».

Диагностика: какие анализы реально нужны

При типичной клинической картине менопауза в 49–53 года не требует подтверждения анализами. Год без месячных в этом возрасте — достаточно.

Анализы нужны в следующих ситуациях:

Если менопауза наступила рано (до 45 лет)

• ФСГ — на 2–5 день цикла (если месячные ещё бывают) или в любой день (если их нет 3+ месяца)
• Эстрадиол — в те же дни
• АМГ (антимюллеров гормон) — оценка овариального резерва
• ТТГ — исключить гипотиреоз, который может маскироваться под климакс
• Пролактин — исключить гиперпролактинемию

Если симптомы тяжёлые и обсуждается МГТ

• ФСГ, ЛГ, эстрадиол
• ТТГ, антитела ТПО — щитовидка влияет на тяжесть симптомов
• Липидный профиль — холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды
• Глюкоза натощак и гликированный гемоглобин — оценка риска диабета
• Витамин D 25-OH — для жителей Дальнего Востока почти всегда снижен
• Печёночные ферменты — АЛТ, АСТ (требуются для назначения МГТ)
• Маммография — обязательно перед назначением МГТ
• УЗИ органов малого таза — оценка эндометрия
• Цитология шейки матки

Что обычно НЕ нужно

• Сдавать прогестерон в постменопаузе — он почти не вырабатывается, информации не даёт
• Сдавать антимюллеров гормон в типичной менопаузе — диагноз уже понятен
• Сдавать гормоны ежемесячно «для контроля» на МГТ — обычно достаточно раз в 6–12 месяцев

Подробнее про каждый анализ: «Главные анализы у эндокринолога».

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

МГТ — это современная заместительная терапия эстрогенами (и при сохранённой матке — в комбинации с прогестагенами). Цель — компенсировать дефицит собственных гормонов, снять симптомы и снизить риски долгосрочных осложнений.

В русскоязычной литературе встречаются термины «ЗГТ» (заместительная гормональная терапия) и «МГТ» — это про одно и то же.

Когда МГТ может быть показана

• Тяжёлые приливы и ночная потливость, мешающие жить и спать
• Раннее или преждевременное наступление менопаузы (до 45 лет) — практически обязательно
• Выраженная урогенитальная симптоматика (сухость, болезненность)
• Высокий риск остеопороза (наследственность, низкая костная масса)
• Сильные психоэмоциональные нарушения, связанные с менопаузой

Когда МГТ противопоказана

• Активный рак молочной железы или эндометрия в анамнезе
• Венозные тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе
• Активные заболевания печени
• Перенесённые инфаркт или инсульт (есть нюансы)
• Маточные кровотечения неясной природы
• Беременность (что в этом возрасте уже редкость, но всё же)

«Окно возможностей» МГТ

Современный подход — это «окно возможностей»: МГТ наиболее безопасна и эффективна, если начата в течение 10 лет от менопаузы или до 60 лет. Назначение в этом окне даёт максимальный профилактический эффект на кости и сосуды при минимальных рисках.

Назначение МГТ через 15+ лет после менопаузы — это уже другая ситуация, с другим балансом риск/польза. Решение всегда индивидуальное.

Что входит в стандартный протокол

• Эстроген — в таблетках, в виде геля, пластыря или вагинального крема
• Прогестагены — обязательно у женщин с сохранённой маткой (защищают эндометрий)
• Контроль раз в 6–12 месяцев — гинекологический осмотр, маммография, биохимия

Конкретные препараты и схемы — индивидуально подбирает гинеколог-эндокринолог. В клинике «Практика и Культура» этим занимается Горшкова Ольга Викторовна — гинеколог-эндокринолог, ведущий эксперт по гормональным темам в нашей гинекологии.

Локальная (вагинальная) МГТ — отдельная история

При изолированной урогенитальной симптоматике (сухость, болезненность) можно ограничиться локальными эстрогенами в виде вагинального крема или свечей. У них почти нет системных эффектов, и противопоказаний намного меньше. Это часто упускают — а зря: качество жизни такие препараты улучшают радикально.

Не-гормональные подходы

Не все женщины могут или хотят принимать МГТ. Что есть в арсенале без гормонов:

Образ жизни (работает у всех)

• Регулярная физическая активность — 150 минут аэробной нагрузки в неделю + 2 силовых тренировки. Кости, мышцы, давление, настроение, сон — всё на этом «висит»
• Питание с достаточным белком — 1,2–1,5 г/кг идеальной массы тела
• Кальций и витамин D в адекватных дозах (см. статью про остеопороз)
• Отказ от курения и ограничение алкоголя
• Регулярный сон — гигиена сна часто решает половину проблем
• Работа со стрессом — медитация, дыхательные практики, прогулки

Не-гормональные препараты по показаниям

Назначаются врачом, выбираются индивидуально:

• Антидепрессанты определённых групп — могут снижать частоту приливов
• Габапентиноиды — для приливов и нарушений сна
• Препараты для лечения остеопороза — при доказанной потере костной массы

Фитоэстрогены и БАДы — что важно знать

«Ледис формула менопауза», «Климадинон», «Феминал», «Менорил» и десятки других БАДов на основе сои, цимицифуги, красного клевера — это фитоэстрогены. Растительные молекулы, по структуре отдалённо похожие на эстрогены.

Что про них честно:

• У некоторых женщин они могут немного снижать частоту приливов — но эффект слабый
• На кости, сосуды, мочеполовую систему — значимого влияния не оказывают
• Не заменяют МГТ при выраженных симптомах
• Безопасны для большинства, но при анамнезе рака молочной железы — спорно
• Стоимость месячного курса часто сопоставима с МГТ, а эффект меньше

Покупать ли — личный выбор. Но честно сказать пациентке, что «принимаешь БАД и решаешь все вопросы менопаузы» — мы не можем. Это маркетинг, а не медицина.

Три уровня срочности

Срочно (скорая 103 / 112)

• Острая боль в груди, одышка, потливость — возможно, инфаркт (риск в постменопаузе значительно растёт)
• Внезапная асимметрия лица, нарушение речи или зрения — подозрение на инсульт
• Сильная боль в ноге с покраснением и отёком — возможно, тромбоз глубоких вен
• Маточное кровотечение в постменопаузе (через год после последних месячных) — особенно обильное

На этой неделе

• Менопауза наступила до 45 лет — записаться к гинекологу-эндокринологу
• Маточные кровянистые выделения после года без менструаций — нужна оценка эндометрия
• Тяжёлые приливы, существенно ухудшающие качество жизни и сон
• Впервые выявленное повышение давления выше 150/95
• Подозрение на остеопороз (перелом «на ровном месте», семейная история)

Можно на плановом приёме

• Типичные симптомы менопаузы в возрасте 48–55 лет
• Желание обсудить целесообразность МГТ
• Плановый осмотр раз в год после 50 лет (маммография, цитология, УЗИ)
• Контрольный приём на фоне МГТ — раз в 6–12 месяцев

Чего НЕ нужно делать

• Самостоятельно назначать себе МГТ по интернет-рекомендациям. Это рецептурные препараты с серьёзными противопоказаниями — нужны анализы и осмотр гинеколога
• Откладывать визит к гинекологу-эндокринологу «до самого тяжёлого». «Окно возможностей» для МГТ — 10 лет от менопаузы, и это окно ограничено
• Бояться МГТ из-за устаревших страхов про рак молочной железы. Современные схемы хорошо изучены, риски при правильно подобранной терапии — минимальные
• Считать, что «БАДы заменят настоящую терапию». Часть симптомов могут смягчить, но не профилактируют остеопороз и сердечные риски
• Терпеть тяжёлые приливы и бессонницу «потому что у всех так». Не у всех. И есть, чем помочь
• Пропускать маммографию и УЗИ органов малого таза после 50 лет. Эти обследования — фундаментальная профилактика онкологии в постменопаузе
• Списывать все симптомы только на менопаузу. Усталость и прибавка веса могут быть из-за гипотиреоза, давление — из-за надпочечников или щитовидки, плохой сон — из-за апноэ. Нужна комплексная оценка

Мифы про климакс

«МГТ вызывает рак молочной железы»

Исследования последних 20 лет показали, что современные протоколы МГТ (низкие дозы, индивидуальная схема, контроль) не дают значимого роста риска рака молочной железы при курсе до 5 лет у женщин без отягощённого анамнеза. Старые данные (исследование WHI начала 2000-х) интерпретировались упрощённо и пугающе — современная картина другая.

«Климакс начинается в 50 — раньше не бывает»

Бывает. Возраст менопаузы в норме — 45–55 лет. Преждевременная менопауза (до 40) встречается у 1–4% женщин — это уже патология, требующая обследования и часто заместительной терапии. Ранняя менопауза (40–45) — у 4–8%.

«Если симптомы есть — климакс ещё не наступил»

Это не так. Симптомы есть и до менопаузы (перименопауза), и во время (сам период колебаний гормонов), и после (постменопауза, годами). Менопауза — это одна точка во времени (последние месячные), а симптомы — длинный период.

«Через 2–3 года всё пройдёт само»

Вазомоторные симптомы (приливы) у части женщин действительно ослабевают за 2–3 года. Но у другой части (около трети) они держатся 7–10 лет. А урогенитальная атрофия, остеопороз и сердечные риски — не «проходят сами», а нарастают с годами без вмешательства.

«Я приниму гормоны и снова стану молодой»

МГТ — не «эликсир молодости». Это лечение конкретных дефицитов и профилактика конкретных рисков. Она помогает с симптомами и защищает кости/сосуды. Но не «возвращает в 30» — морщины, седина, общее старение МГТ не отменяет.

«После климакса можно не предохраняться»

Год без месячных — критерий менопаузы. До этого года, в перименопаузе, беременность ещё возможна, и она в этом возрасте крайне нежелательна по медицинским причинам. Контрацепция нужна — до первого года без месячных.

«Климакс — это конец сексуальной жизни»

Не должен быть. Снижение либидо и сухость — это симптомы дефицита эстрогенов, и они лечатся. Локальная МГТ (вагинальный крем) даёт восстановление качества жизни в этой сфере у большинства женщин. Часто эта тема замалчивается, а зря.

«Хабаровская зима всё усугубляет»

Дальневосточный климат действительно «работает» против женщины в климаксе: длинная зима → дефицит витамина D → ускоренная потеря костной массы → выше риск остеопороза. И сезонная депрессия совпадает с климактерическими психоэмоциональными симптомами. Это значит, что региональный контроль витамина D и активность зимой — это не «бонус», а часть терапии.

Приём в клинике «Практика и Культура»

В клинике «Практика и Культура» женщина в климаксе или постменопаузе может за 1–2 визита:

• Получить консультацию гинеколога-эндокринолога — Горшкова Ольга Викторовна, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог
• Получить консультацию эндокринолога — Горлушкина Татьяна Николаевна, при необходимости разобраться с эндокринным фоном (щитовидка, диабет, остеопороз)
• Сдать анализы на месте — ФСГ, эстрадиол, ТТГ, липидный профиль, HbA1c, витамин D, печёночные ферменты (партнёр — INVITRO)
• Пройти УЗИ органов малого таза, маммографию, УЗИ молочных желёз — на аппаратах экспертного и премиального уровня
• Получить индивидуальный план — с обсуждением МГТ, не-гормональных вариантов, контроля костной массы, профилактики сердечных рисков
• Записаться на плановый контроль — раз в 6–12 месяцев

8 филиалов в разных районах Хабаровска — можно сдавать анализы и приходить на контроль рядом с домом.

Запись на приём:

• Телефон: +7 (4212) 61-00-11
• Онлайн на сайте: pracultura.ru/services/
• WhatsApp, Telegram, MAX